Версия для слабовидящих
улица 8 Марта, дом 9.
п. Борисовка, Борисовский район, Россия, 309340
Электронная почта: Borisovka-crb@yandex.ru

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

«Борисовская Центральная районная больница»

Заявление на прикрепление к клинике

Для заведения электронной медицинской карты амбулаторного пациента просим обращаться в регистратуру поликлиники.

При себе необходимо иметь:

- паспорт гражданина РФ (или замещающий его документ)

для детей свидетельство о рождении

- страховое свидетельство (СНИЛС)

- полис обязательного медицинского страхования

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 

Фамилия *


Имя *


Отчество *


Дата рождения *

Выбрать дату в календаре

Пол *

Номер полиса индивидуального медицинского страхования


Гражданство


Серия паспорта *


Номер паспорта *


Когда выдан *

Выбрать дату в календаре

Место жительства (по паспорту) *


Название органа выдавшего документ *


Номер телефона


e-mail


Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

улица 8 Марта, дом 9.
п. Борисовка, Борисовский район, Россия, 309340
Электронная почта: Borisovka-crb@yandex.ru